薬剤師が知っておくべき遺伝子多型まとめ【保存版】CYP2C19・CYP2D6・UGT1A1・NUDT15など8種類を一覧解説

📋 この記事でわかること

• 薬剤師が実務で遭遇する主要な遺伝子多型7種類を一覧で理解できる
• それぞれの多型が影響する代表的な薬剤・起きうることが整理できる
• 日本人特有のリスク（欧米と異なる頻度・問題点）が把握できる
• 現在保険適用のある遺伝子検査と算定要件がわかる
• 処方監査・服薬指導に使える現場での着眼点が身につく

📌 目次

1. そもそも遺伝子多型とは？PM・EM・UMの基礎
2. 超早見表：薬剤師が知るべき主要遺伝子多型一覧
3. CYP2C19｜日本人の約16〜20%がPM──クロピドグレル・PPI・抗うつ薬
4. CYP2D6｜コデイン・タモキシフェン・抗うつ薬の効果を左右する
5. CYP2C9｜ワーファリン・フェニトインの中毒リスク
6. UGT1A1｜イリノテカンの骨髄抑制──保険適用の遺伝子検査あり
7. VKORC1｜日本人はワーファリンが効きやすい理由
8. NUDT15｜アジア人固有──アザチオプリンの全脱毛・骨髄抑制（保険適用）
9. TPMT｜欧米版のチオプリン感受性遺伝子
10. SLCO1B1｜スタチンの筋肉毒性に関わるトランスポーター遺伝子
11. 保険適用のある薬理遺伝学的検査まとめ
12. まとめ：薬局・病院薬剤師が現場で意識すること

そもそも遺伝子多型とは？PM・EM・UMの基礎

薬が体内でどのように代謝されるかは、代謝酵素の遺伝子多型（一塩基多型：SNP）によって個人差が生まれます。

PM（Poor Metabolizer）

代謝能が著しく低下または欠損。通常薬は血中濃度が上昇→副作用リスク増大。プロドラッグは活性体になれず→効果なし。

IM（Intermediate Metabolizer）

代謝能が中程度に低下。PMとEMの中間。PMよりリスクは低いが注意が必要。ヘテロ接合体が多い。

EM（Extensive Metabolizer）

正常な代謝能（野生型）。多くの場合、薬の投与量設計の基準となる。

UM（Ultra-rapid Metabolizer）

代謝能が通常より高い（遺伝子増幅など）。通常薬は血中濃度が低下→効果減弱。プロドラッグは活性体過剰産生→中毒リスク。

「効かない」「副作用が強すぎる」──この二極化の原因のひとつが遺伝子多型です。
日本人は欧米人と多型の頻度が大きく異なる遺伝子が複数あって、それが薬の効き方の人種差にもなっています。
「なんでこの患者さん、いつもフラフラしてるんだろう」「なんで薬が効かないんだろう」──そういう臨床の謎の答えが、遺伝子多型にあることが時々あります。

超早見表：薬剤師が知るべき主要遺伝子多型一覧

CYP2C19｜日本人の約16〜20%がPM

CYP2C19：Cytochrome P450 2C19 ／ 主な遺伝子変異：*2、*3

日本人の特徴

PMの頻度が日本人では約13〜23%と高い（欧米人は3〜5%）。*2と*3という変異型アレルがアジア人に特有の頻度で存在する。

表現型分類

RM（35%）→ IM（49%）→ PM（15%）（日本人報告値）

PM時の影響

代謝能が欠損するため、通常薬の血中濃度が上昇（副作用リスク増）／プロドラッグは活性体への変換が困難（効果減弱）

影響を受ける主な薬剤

クロピドグレル（プラビックス）、オメプラゾール（オメプラール）、ランソプラゾール（タケプロン）、エスシタロプラム（レクサプロ）、ボリコナゾール（ブイフェンド）、ジアゼパム（セルシン）、フェニトイン（アレビアチン）など

薬剤師としての着眼点

①クロピドグレル（プラビックス）：PMでは活性代謝物の産生量がEMの約40%以下に低下→抗血小板作用が著しく減弱。日本人では18〜22.5%がPMと報告あり（添付文書記載）。プラスグレル（エフィエント）はCYP2C19を介さないため代替選択肢となりえる。

②PPI：PMではピロリ菌除菌療法で有利。RMでは代謝が早くPPIの効果が減弱→1次除菌失敗の原因となりうる。

③エスシタロプラム（レクサプロ）：PMでは血中濃度がEMの約2倍に上昇→上限は5mg/日（通常の半量）と添付文書に明記。

CYP2D6｜コデイン・タモキシフェン・抗うつ薬の効果を左右する

CYP2D6：Cytochrome P450 2D6 ／ 主な遺伝子変異：*5（欠失）、*10（日本人特有の活性低下型）

日本人の特徴

PMの頻度は日本人では1%未満と少ないが、活性が大きく低下するCYP2D6*10の頻度が高く、約20%がIM（中間代謝者）。UM（超高速代謝）は日本人では約1%程度と稀。

UM時のリスク

プロドラッグ（コデイン等）が活性体（モルヒネ等）に過剰変換→鎮痛効果過剰・呼吸抑制・授乳婦では乳児への過剰移行

PM時のリスク

タモキシフェンの活性体エンドキシフェン産生減少→乳がん治療効果減弱。三環系抗うつ薬・β遮断薬等の血中濃度上昇→副作用リスク増大

影響を受ける主な薬剤

コデイン（リン酸コデイン）、トラマドール（トラマール）、タモキシフェン（ノルバデックス）、アミトリプチリン（トリプタノール）、フルボキサミン（ルボックス）、プロプラノロール（インデラル）、メトプロロール（セロケン）、ハロペリドール（セレネース）など

薬剤師としての着眼点

①コデイン：UM型の授乳婦が服用すると、母乳を介して乳児に過剰のモルヒネが移行する可能性→現在、授乳婦へのコデイン投与は禁忌。

②タモキシフェン：CYP2D6のPMでは主要活性代謝物エンドキシフェンの血中濃度が著しく低下→乳がん再発リスクが増加するとの報告がある。PMにはアロマターゼ阻害薬の検討も重要。

③フルボキサミン：CYP2D6で代謝されるが、逆にCYP2C19・CYP1A2を強く阻害するため、これらで代謝される薬との相互作用に注意。

CYP2C9｜ワーファリン・フェニトインの中毒リスク

CYP2C9；Cytochrome P450 2C9 ／ 主な遺伝子変異：*3（日本人に多い）

日本人の特徴

活性が著しく低下する*3アレルは日本人では約5%（欧米人では1〜20%程度）。*3/*3のホモ型は極めてまれだが、ワーファリン維持量がEMの10分の1以下まで低下することが報告されている。

PM時の影響

CYP2C9で代謝される薬の血中濃度が上昇→出血・中毒リスク。ワーファリン（S体）の代謝が遅延→少量で効きすぎる

影響を受ける主な薬剤

ワーファリン（ワルファリン）、フェニトイン（アレビアチン）、グリベンクラミド（オイグルコン）、グリクラジド（グリミクロン）、ロサルタン（ニューロタン）、セレコキシブ（セレコックス）

薬剤師としての着眼点

①ワーファリン：CYP2C9*1/*3患者ではEM比約50%の維持量、*3/*3では10分の1以下まで低下。VKORC1多型と組み合わせて個人差を説明できる。

②フェニトイン：CYP2C9とCYP2C19の両方で代謝。*3/*3かつCYP2C19*2を持つ患者では著しく血中濃度が上昇→フェニトイン中毒（眼振、運動失調、意識障害）のリスク。TDMと組み合わせてモニタリングが重要。

UGT1A1｜イリノテカンの骨髄抑制──保険適用の遺伝子検査あり

UGT1A1；UDP-グルクロン酸転移酵素1A1 ／ 変異：*28（TAリピート7回）、*6（G211A置換）

日本人の特徴

*28単独ヘテロ型が約30%、ホモまたは複合ヘテロ型（*28/*28、*6/*6、*28/*6）が約5%。*6は欧米人にはほぼみられない東アジア人特有の変異。

関連するリスク

イリノテカン（抗がん剤）の活性代謝物SN-38のグルクロン酸抱合が遅延→SN-38蓄積→高度好中球減少・重篤な下痢（グレード3〜4）リスクが2〜3倍以上増大

影響を受ける主な薬剤

イリノテカン（カンプト・トポテシン）FOLFIRI・XELIRIなどのイリノテカン含有レジメン

薬剤師としての着眼点

①イリノテカン添付文書の重要な基本的注意に「UGT1A1遺伝子多型」が記載。ホモ接合体または複合ヘテロ接合体の患者への使用は慎重を要する旨が明記されている。

②2008年より保険収載（UGT1A1多型解析・2,100点）。大腸がん・肺がん・胃がんなどイリノテカン含有レジメン開始前の検査が強く推奨される。

③ホモ群では重篤副作用（特に好中球減少）発現リスクが著しく高く、初回投与量の減量を検討することが多い。

UGT1A1は保険適用が早かった（2008年）にもかかわらず、まだ浸透しきっていない印象があります。
外来化学療法でイリノテカン系のレジメンが始まるとき、「UGT1A1の検査結果はあるか」をまず確認できる薬剤師でいたいですね。

VKORC1｜日本人はワーファリンが効きやすい理由

VKORC1；ビタミンKエポキシド還元酵素複合体サブユニット1 ／ ワーファリンの直接標的分子

日本人の特徴

ワーファリン感受性が高い（H1・H2）ハプロタイプを持つ人が日本人では約90%と極めて多い（欧米人は約40%、黒人は約10%）。

関連するリスク

VKORC1変異によりワーファリンの標的タンパク質への結合親和性が変化→少量のワーファリンで凝固因子産生が著しく抑制→出血リスク

影響を受ける主な薬剤

ワーファリン（ワルファリンカリウム）

薬剤師としての着眼点

①日本人のワーファリン維持量が欧米人より全体的に少ない（1〜5mgに対し欧米は3〜9mg程度）主な理由の一つ。VKORC1高感受性型が多いためとされる。

②CYP2C9とVKORC1を組み合わせた「ワーファリン必要量計算式」が国際的に研究されている。ただし現状、両検査とも日本では一般的な保険適用は確立されていない。

③「日本人は欧米の本で書かれているより少ない量で管理することが多いですよ」と説明すると患者さんの理解が深まる。

NUDT15｜アジア人固有の副作用遺伝子【保険適用・2,100点】

NUDT15；Nudix Hydrolase 15 ／ コドン139 R139C変異 ／ 2019年2月保険収載

日本人の特徴

変異型ヘテロ（Arg/Cys）が約18〜20%、変異型ホモ（Cys/Cys）が約1%。欧米人ではヘテロでも1%未満と極めてまれ→アジア人固有の問題。

Cys/Cys型のリスク

チオプリン製剤の最終活性代謝産物6-TGTPを分解できず→骨髄抑制・急性高度白血球減少（8週以内に2,000/μL未満）・全脱毛が「必発」（100%近く）

影響を受ける主な薬剤

アザチオプリン（アザニン・イムラン）、メルカプトプリン（ロイケリン）

薬剤師としての着眼点

①2019年2月〜NUDT15遺伝子多型検査が保険収載（2,100点）。初回チオプリン投与前に1回限り算定可。対象：炎症性腸疾患・ALLなどの血液疾患・リウマチ性疾患・自己免疫性肝炎。

②Cys/Cys型はチオプリン「原則使用回避」。Arg/Cys型は通常量の半量から開始。

③フェブリク（フェブキソスタット）との併用禁忌が実際の訴訟事件につながった（2021年提訴・2022年和解）。

④欧米のガイドラインではTPMTが主役だが、日本人にはNUDT15の方が臨床的に重要。
※詳細は当サイトの関連記事「NUDT15遺伝子多型とチオプリン製剤」もご参照ください。

TPMT｜欧米では重要なチオプリン感受性遺伝子

TPMT；チオプリン-S-メチルトランスフェラーゼ ／ 欧米では最重要チオプリン多型

日本人との違い

TPMT低活性型（PM）の頻度は欧米人で約0.3%、日本人では欧米人よりさらに少ない。一方でNUDT15と異なり、減量基準（1/3〜1/4量）が確立されているため「併用注意」扱いのものもある。

PM時の影響

チオプリン代謝物6-TGNが蓄積→骨髄抑制。ただしNUDT15と異なり発症は用量依存的・比較的緩やか。

影響を受ける主な薬剤

アザチオプリン（アザニン・イムラン）メルカプトプリン（ロイケリン）

薬剤師としての着眼点

①日本人においてはNUDT15の方が臨床的有用性が高い。保険検査もNUDT15が収載済み、TPMTは現状未収載。

②欧米の医師・論文ではTPMTが主語になることが多いので、文献参照時に「日本人には異なる遺伝的背景がある」という視点で読むことが重要。

SLCO1B1｜スタチンの筋肉毒性に関わるトランスポーター遺伝子

SLCO1B1（OATP1B1）；有機アニオン輸送タンパク質1B1 ／ c.521T＞C変異（Val174Ala）

日本人の特徴

c.521変異型アレルの頻度は日本人で約14%程度。肝臓への薬物取り込みに関わるトランスポーター遺伝子。代謝酵素（CYP）ではなく「トランスポーター」の多型である点が独特。

PM時の影響

スタチン系薬剤の肝臓への取り込みが低下→血中濃度上昇→スタチン性筋症・横紋筋融解症のリスク増大（シンバスタチンで最も影響が大きいとされる）

影響を受ける主な薬剤

シンバスタチン（リポバス）、ピタバスタチン（リバロ）、ロスバスタチン（クレストール）、アトルバスタチン（リピトール）など

薬剤師としての着眼点

①スタチン投与中に筋肉痛・CK値上昇がみられる場合、遺伝的背景（SLCO1B1多型）が関与している可能性がある。

②シンバスタチン（リポバス）は特に影響を受けやすいとされており、FDA・EMAも高用量使用に対して注意喚起を発出。

③現状、日本では保険検査として収載されていないが、難治性の筋症がある場合に参考情報として活用されることがある。

SLCO1B1はCYPではなくトランスポーターの多型という点が面白いですよね。
薬が肝臓に「入れない」から血中に残ってしまう──代謝の問題だけじゃないのが遺伝子多型の奥深いところです。

保険適用のある薬理遺伝学的検査まとめ

まとめ：薬局・病院薬剤師が現場で意識すること

この記事のポイントまとめ

• CYP2C19：日本人の約15%（東洋人の約13〜23%）がPM。クロピドグレルの効果減弱・PPIとの相互作用・エスシタロプラムの血中濃度上昇に注意。
• CYP2D6：PMは稀だがIMが多い（約20%）。コデイン（UM→乳児への過剰モルヒネ移行）、タモキシフェン（PM→乳がん再発リスク増）が特に重要。
• CYP2C9：*3アレルにより、ワーファリン維持量が大幅低下→出血リスク。フェニトイン中毒にも注意。VKORC1と組み合わせてワーファリン感受性を理解する。
• UGT1A1：イリノテカンの骨髄抑制・下痢リスク予測に有用。2008年〜保険収載。ホモ・複合ヘテロ型では初回減量を検討。
• VKORC1：日本人の約90%がワーファリン高感受性型→欧米人より低用量で管理。CYP2C9と合わせて個人差を説明できる。
• NUDT15：アジア人固有。Cys/Cys型はチオプリン原則回避。2019年〜保険収載（2,100点）。フェブリクとの併用禁忌にも直結する。
• TPMT：欧米では主役だが日本人では頻度低い。欧米の文献を読む際に混同しないよう注意。
• SLCO1B1：スタチンの筋症リスクに関わるトランスポーター多型。シンバスタチンで最も影響大。筋肉痛訴えがある患者への情報提供に活用。
• 現在の保険収載はNUDT15とUGT1A1の2種類のみ。その他は自費・研究ベースだが、知識として頭に入れておくことが重要。

遺伝子多型って「難しそう」って思われがちですが、要は「この患者さん、なんでこうなるんだろう」の答えの一部なんですよね。
全部覚えなくていいです。「クロピドグレルの効果が弱そうな患者さん＝CYP2C19のPMかも」「イリノテカン始まる前に遺伝子検査したかな」——そのアンテナだけ立てておくだけで十分患者さんを守れます。

📚 参考情報

• 日経メディカル「CYPの遺伝子多型が薬効や副作用に影響」（2013年9月）
• 日本血栓止血学会用語集「CYP2C19とクロピドグレル」「ワルファリン」
• LSIメディエンス「UGT1A1遺伝子多型解析」WEB総合検査案内
• 日本炎症性腸疾患学会「炎症性腸疾患患者に対するチオプリン製剤使用に関する通知」（2019年）
• AMED「チオプリン製剤の重篤な副作用を予測する遺伝的マーカーを同定」（2018年）
• 厚生労働省「ファーマコゲノミクスの展望（ワルファリンの治療に関連する遺伝子多型）」
• 各薬剤添付文書、インタビューフォーム（PMDA）最新版
• Frequencies of the defective CYP2C19 alleles responsible for the mephenytoin poor metabolizer phenotype in various Oriental, Caucasian, Saudi Arabian and American black populations. Pharmacogenetics. 1997 Feb;7(1):59-64.
• Frequencies of CYP2D6 mutant alleles in a normal Japanese population and metabolic activity of dextromethorphan O-demethylation in different CYP2D6 genotypes.Br J Clin Pharmacol. 2000 Jul;50(1):31–34.
• Genetic Polymorphism of CYP2C9 Among Sistani Ethnic Group in Gorgan. Indian J Clin Biochem. 2017 May 26;33(2):208–213.
• NUDT15 codon 139 is the best pharmacogenetic marker for predicting thiopurine-induced severe adverse events in Japanese patients with inflammatory bowel disease: a multicenter study. J Gastroenterol. 2018 Jun 19;53(9):1065–1078.
• A systematic review and meta-analysis of genotype-based and individualized data analysis of SLCO1B1 gene and statin-induced myopathy. 2021 The Pharmacogenomics Journal volume 21, 296–307.

※本記事は2026年4月現在の情報に基づいています。保険算定要件等は最新の診療報酬告示・通知をご確認ください。